La Dra. María Dolores Frutos alerta sobre las nefastas consecuencias clínicas de la supeditación de toda la actividad quirúrgica a un solo fin

En casi todos los centros hospitalarios se ha reducido la actividad quirúrgica a menos de la mitad y, en muchos, es meramente residual o testimonial

Esto hace que muchos pacientes no se puedan operar, aumentando las complicaciones, empeorando el pronóstico y disminuyendo la supervivencia

La demora en la lista de espera de cirugía bariátrica en muchas CC.AA. es muy superior a la de otros procedimientos quirúrgicos

Los cirujanos levantan la voz ante la situación precaria en la que están trabajando actualmente en España debido la pandemia, quedando prácticamente supeditada toda su labor a la atención de pacientes con COVID-19, a la resolución de urgencias quirúrgicas y a la práctica de consultas telemáticas.

Así lo atestigua la Dra. María Dolores Frutos, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, quien asegura a Murcia.com que “nuestro trabajo ha pasado a ser sólo para atender urgencias quirúrgicas en las guardias, para dispensar consultas telemáticas y para ayudar al resto de especialidades médicas contra la COVID-19”; es más, esta experta, que es también profesora asociada de la Universidad de Murcia, indica que “los servicios quirúrgicos han sido relegados a un último lugar y los cirujanos hemos dejado prácticamente de operar, y difícilmente las heridas quirúrgicas pueden ser valoradas fiablemente por telemedicina”.

A modo de ejemplo

Solo a título ilustrativo, pero como ejemplo de lo que está sucediendo en la mayor parte de los hospitales españoles, la Dra. Frutos detalla la situación que se vive actualmente en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, donde “se ha reducido la actividad quirúrgica a menos de la mitad, e incluso se plantea anularla por completo. De unos 20 quirófanos semanales hemos pasado a 4 y, seguramente, puede que en las próximas semanas no dispongamos de ninguno por la evolución de la pandemia en nuestra Comunidad”.

Hay pacientes oncológicos (cáncer de colon, hígado, páncreas, estómago...) o con otras patologías no oncológicas que amenazan seriamente la salud (obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal...) que si no se operan pueden tener graves consecuencias. A juicio de esta especialista, “los gerentes hospitalarios hacen lo que pueden; siguen los modelos de predicción para no colapsar el hospital, dejando camas, respiradores, quirófanos y salas de reanimación libres por el aumento de casos positivos, aunque parece que la gravedad y mortalidad es algo inferior que en marzo”. Sin embargo, la realidad es que muchos pacientes en lista de espera quirúrgica siguen sin poder operarse, “y esto es muy grave: aumentan las complicaciones, empeora el pronóstico y disminuye la supervivencia de los pacientes que precisan un tratamiento quirúrgico”.

Cirugía bariátrica, una gran damnificada

Por su elevada frecuencia, importancia e implicaciones clínicas, resulta especialmente paradigmático el retraso o la práctica paralización de las intervenciones quirúrgicas en pacientes obesos debido al COVID-19, más aún sabiendo que la obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedades graves y muerte por COVID-19. Esto, además, supone un obstáculo más en la implementación de la cirugía bariátrica en nuestro país; y es que, a pesar de que la obesidad se ha convertido en una pandemia mundial de consecuencias más terribles que el propio SARS-Cov-2 a medio plazo, y con costes más elevados, “generalmente las autoridades sanitarias se han mostrado poco proclives a promover el tratamiento quirúrgico para la obesidad”, advierte la especialista en Cirugía Bariátrica y Laparoscópica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.

Para el Dr. Andrés Sánchez-Pernaute, jefe de Sección de Cirugía Esófago Gástrica y de Obesidad Mórbida del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), “la decisión en la mayor parte de los centros de comenzar la ralentización de la actividad quirúrgica prohibiendo la cirugía bariátrica resulta especialmente dramática”. Sin embargo, admite que no se trata de una medida inusual: “estamos acostumbrados a que la primera cirugía que se suspende cuando hay restricción de camas en un hospital es la bariátrica y ocurre todos los años con la llegada de las infecciones respiratorias invernales”. Según continúa relatando este experto, “generalmente de forma indiscriminada se ordena no operar a pacientes con obesidad, sin hacer distinciones entre ellos y sin permitir a sus médicos (cirujanos y endocrinólogos) asignar prioridades en función de las enfermedades asociadas que presentan”.

Se estima que la cirugía bariátrica se sitúa en tercer lugar en cuanto a procedimientos quirúrgicos más frecuentes dentro de la cartera de Servicios de Cirugía General y Aparato Digestivo, sólo por detrás de procedimientos como la hernioplastia y de la colecistectomía. Actualmente, la demora en la lista de espera de cirugía bariátrica en muchas CC.AA. es muy superior a la de otros procedimientos quirúrgicos.

Según una encuesta publicada por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) en 2018, unos 11.000 pacientes podrían estar en lista de espera para ser intervenidos de obesidad en estos momentos. La demora media para una intervención desde que son incluidos en esta lista es de algo más de un año, pero en algunas regiones es mayor y algunos pacientes llegan a tener que esperar más de 5 años para ser intervenidos. “La primera consecuencia directa de la paralización de la cirugía electiva programada que ha supuesto la pandemia de SARS-Cov-2 será el aumento de la ya de por sí larga demora en la lista de espera de cirugía bariátrica. En mi hospital hemos aumentado el tiempo de espera en unos 6 meses más para este tipo de intervenciones”, informa la Dra. Frutos, quien subraya que “la cirugía bariátrica, pese a tratar una patología no-oncológica, no es un tratamiento demorable”.

Demoras que cuestan vidas

Y es que el retraso en la realización de una cirugía bariátrica puede tener importantes implicaciones en la calidad de vida y en la supervivencia del paciente con obesidad mórbida). “La pandemia de SARS-Cov-2 y la cancelación o demora de las cirugías electivas ha contribuido a empeorar sensiblemente la situación de los pacientes pendientes de una cirugía bariátrica”, afirma el Dr. Andrés Sánchez-Pernaute, quien reconoce que “un retraso en el inicio de los programas de cirugía bariátrica supondrá un incremento de los porcentajes de mortalidad en lista de espera y un aumento de las comorbilidades”.

Y es que, además de las altas cifras de mortalidad del paciente en lista de espera para cirugía bariátrica, actualmente se sabe la elevada agresividad de la infección que causa la COVID sobre estas personas, sea por su exceso de peso o por las patologías cardíacas, respiratorias o metabólicas asociadas. En este sentido, como recomienda el cirujano del Hospital Clínico San Carlos, “la gestión hospitalaria no se debe reducir a la suspensión de la actividad, sino al desarrollo de alternativas ambulatorias o semi-ambulatorias para mantener esta actividad quirúrgica en márgenes de seguridad”. En caso contrario, según lo considera el Dr. Sánchez-Pernaute, “muchos de los pacientes subsidiarios de someterse a una cirugía por obesidad o enfermedades metabólicas no serán intervenidos jamás”.

Además, como vaticina la Dra. Frutos, “los equipos multidisciplinares para el tratamiento de la obesidad se enfrentarán próximamente a pacientes con más patologías y con mayor probabilidad de complicaciones postquirúrgicas”, por lo que se recomienda en estos momentos “priorizar la intervención quirúrgica en aquellos pacientes en los que la demora pueda suponer un mayor riesgo o deterioro”.

En este sentido, se pueden distinguir cuatro grupos de pacientes:

1)   Pacientes urgentes o que precisan una cirugía de emergencia

2)   Pacientes con prioridad 1: demora recomendable no superior a 30 días. (pacientes con complicaciones de la cirugía, vómitos, desnutrición...)

3)   Pacientes con prioridad 2: demora recomendable no superior a 90 días (diabéticos mal controlados, riesgo cardiovascular, síndrome de hipoventilación, pendientes de tratamientos de trasplante, prótesis,...)

4)   Pacientes electivos: demora recomendada no superior a 6-12 meses

Actualmente se acepta que la cirugía bariátrica puede ser el mejor tratamiento para muchas de las comorbilidades asociadas a la obesidad, tales como la diabetes tipo 2 (DM2), el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la hipertensión arterial o la dislipidemia. Algunos de estos pacientes, como los que tienen DM2, presentan ya patologías asociadas a un mal control metabólico que causa un daño vascular irreversible, y puede desembocar, por ejemplo, en insuficiencia renal terminal tributaria de trasplante. En muchas ocasiones, la propia obesidad es una contraindicación para realizar este trasplante, por lo que estos pacientes podrían encontrarse en una compleja situación que comprometa su vida a corto y medio plazo.

Impacto psicológico y psicosocial

Pero, además, “a nivel psicológico, la larga espera y la incertidumbre que causa la prolongación de la demora en la intervención hace que los pacientes candidatos a cirugía bariátrica aumenten su grado de estrés, ansiedad y frustración frente al proceso”, informa la Dra. Frutos.

Pero la demora en la atención quirúrgica de estos pacientes también puede tener un negativo impacto psicosocial. Es habitual que las tasas de desempleo en los pacientes obesos sean superiores a las de aquellos con normopeso. Por lo tanto, reflexiona María Dolores Frutos, “el retraso en el acceso a los tratamientos quirúrgicos bariátricos tendrá también un impacto a la hora de iniciar o reanudar la actividad laboral, pudiendo crear importantes brechas psicosociales en las que de nuevo éste será uno de los colectivos más perjudicados”.